Інформована добровільна згода пацієнта

Медичне втручання — це застосування методів діагностики, профілактики або лікування, пов’язаних із впливом на організм людини, які допускаються лише у тому випадку, коли не можуть завдати шкоди здоров’ю пацієнта (ст. 42 Основ законодавства України про охорону здоров’я). У тому випадку, коли медичне втручання пов’язане з ризиком для здоров’я пацієнта, воно допускається лише в умовах гострої потреби, коли можлива шкода від застосування методів діагностики, профілактики або лікування є меншою, ніж та, що очікується у разі відмови від втручання, а усунення небезпеки для здоров’я пацієнта іншими методами неможливе.

Будь-яке лікування людини означає втручання як у її особисте життя, так і у сферу її здоров’я. У всіх випадках втручання у сферу здоров’я людини медичними працівниками, співробітниками наукових лабораторій, дослідницьких інститутів присутній елемент новизни, ризику, тому необхідно мати обґрунтовану правову базу, яка забезпечуватиме гарантований державою захист прав людини на життя, здоров’я й особисту недоторканність. Медичне втручання — це застосування методів діагностики, профілактики або лікування, пов’язаних із впливом на організм людини, які допускаються лише у тому випадку, коли не можуть завдати шкоди здоров’ю пацієнта (ст. 42 Основ законодавства України про охорону здоров’я). У тому випадку, коли медичне втручання пов’язане з ризиком для здоров’я пацієнта, воно допускається лише в умовах гострої потреби, коли можлива шкода від застосування методів діагностики, профілактики або лікування є меншою, ніж та, що очікується у разі відмови від втручання, а усунення небезпеки для здоров’я пацієнта іншими методами неможливе. Основи законодавства України про охорону здоров’я (далі — Основи) закріплюють умови допустимості застосування ризикованих методів медичного втручання, що повинні, зокрема: а) відповідати сучасним науково обґрунтованим вимогам; б) спрямовуватись на відвернення реальної загрози життю та здоров’ю пацієнта; в) застосовуватись за згодою інформованого про їх можливі шкідливі наслідки пацієнта. Враховуючи зазначені вимоги до методів медичного втручання, лікарю необхідно вживати всіх належних у таких випадках заходів для відвернення шкоди життю і здоров’ю пацієнта.

Загальні умови медичного втручання

Для застосування методів діагностики, профілактики та лікування необхідна згода пацієнта, який відповідно до законодавства має право на інформацію, що повинна відповідати певним вимогам і надаватись хворому в належний спосіб, не порушуючи його прав. Отримання згоди пацієнта на медичне втручання є здійсненням його конституційного права на особисту недо¬тор¬канність, і якщо хворий дає таку згоду, то це означає, що він сам свідомо ви¬рішив, що операція чи будь-яке інше медичне втручання необхідне для збереження його здоров’я і життя. Дане положення знайшло своє відображення й у ст. 284 Цивільного кодексу України, де передбачено, що надання медичної допомоги фізичній особі, яка досягла 14 років, провадиться за її згодою (ч. 3), а повнолітня дієздатна фізична особа, яка усвідомлює значення своїх дій і може керувати ними, має право відмовитись від лікування (ч. 4).

Відповідно до законодавства (ч. 1 ст. 43 Основ) медичне втручання щодо пацієнта, який не досяг віку 15 років, а також пацієнта, що визнаний в установленому законом порядку недієздатним, здійснюється за згодою їх законних представників.

Обов’язковою умовою медичного втручання є інформована згода пацієнта відповідно до ч. 1 ст. 43 Основ. Необхідною умовою отримання згоди на втручання чи відмови від нього є медична інформація, яка повинна надаватись з урахуванням психоемоційних і розумових особливостей пацієнта. У даному випадку акцентується увага на здатності пацієнта зрозуміти пояснення лікаря і прийняти своє рішення, на можливості оцінити свій стан і ступінь ризику медичного втручання та альтернативної допомоги, що пропонується лікарем, на необхідності робити вибір і усвідомлювати наслідки прийнятого рішення.

Крім цього, хочемо підкреслити, що така згода має бути добровільною, що означає заборону жодного тиску на хворого, а також можливість відкликати такий дозвіл у будь-який час. Слово „добровільна” підкреслює, що дане рішення не може бути наслідком зовнішнього примусу чи активного переконання будь-кого (навіть лікаря) у необхідності певного спрямування дій. Це має бути лише результат особистого вибору пацієнта (його законного представника), що ґрунтується на повній інформації про ситуацію.

У невідкладних випадках

Цивільний кодекс України (ч.5 ст.284) та Основи законодавства України про охорону здоров’я (ч.2 ст.43) передбачають виняток, який полягає у тому, що у невідкладних випадках, коли реальна загроза життю є наявною, згода хворого або його законних представників на медичне втручання не потрібна. Закон не містить жодного переліку невідкладних випадків, які становлять реальну загрозу життю хворого, що дають лікарю право оперувати та застосовувати складні методи діагностики без згоди самого хворого чи його законних представників. Закон закріплює право лікаря без згоди проводити медичне втручання, але лише у виключних випадках, коли зволікання при встановленні діагнозу чи проведенні операції загрожує життю хворого. Вказане законодавче положення доцільно було б деталізувати, щоб уникнути надмірної кількості „медичних справ” за позовом пацієнтів на діяння медичного персоналу.

Рішення у таких випадках в ідеальному варіанті повинно прийматись консиліумом лікарів, а за неможливості його зібрати – лікуючим або/та черговим лікарем з наступним невідкладним повідомленням службової особи закладу охорони здо¬ров’я, що варто передбачити на законодавчому рівні.

Також у ч. 3 ст. 43 Основ визначено, що у випадку, коли відсутність згоди може призвести до тяжких для пацієнта наслідків, лікар зобов’язаний йому це пояснити. Якщо і після цього пацієнт відмовляється від лікування, лікар має право взяти від нього письмове підтвердження, а за неможливості його одержання – засвідчити відмову відповідним актом у присутності свідків. Окрім цього ч.4 ст. 43 Основ передбачає, що у випадку, коли відмову дає законний представник пацієнта і вона може мати для пацієнта тяжкі наслідки, лікар повинен повідомити про це органи опіки і піклування. Хочемо підкреслити, що лікар повинен надати інформацію хворому про необхідність, мету, варіанти втручання.

Лікар повинен проінформувати пацієнта про медичне втручання у доступній формі для нього і намагатись посприяти хворому прийняти рішення, яке у конкретній ситуації було б оптимальним і необхідним для збереження і відновлення життя й здоров’я.

Порядок оформлення згоди чи відмови

Питання оформлення згоди та відмови від медичного втручання у законі чітко не визначено, що на практиці породжує багато проблем. У науковій літературі та у практичній діяльності закладів охорони здоров’я використовуються різні способи закріплення: підписка чи запис в історії хвороби чи в амбулаторній картці, додаток до історії хвороби, заява, що вклеюється в історію хвороби про інформовану згоду, розписка тощо.

У нашому законодавстві немає уніфікованого підходу щодо оформлення згоди і відмови від медичного втручання. В Основах передбачено лише закріплення відмови від втручання, а саме – письмове підтвердження або відповідний акт у присутності свідків. На нашу думку, таке визначення не має особливого практичного значення, оскільки відсутня чітка нормативна регламентація, зокрема підтвердження чи відповідний акт, але які? Таке законодавче положення у практичній діяльності медичного працівника породжує багато колізій і проблем. Вважаємо, що і згоду, і відмову від медичного втручання потрібно оформляти у письмовій формі через закріплення їх у додатку до історії хвороби. Було б доцільним спільними зусиллями медиків і юристів розробити примірний текст додатку до історії хвороби на згоду та відмову від медичного втручання. Також хочеться підкреслити необхідність закріплення належного порядку оформлення згоди і відмови від втручання на законодавчому рівні, що стане надійною гарантією дотримання і поваги до прав і гідності людини.

Зазначений документ повинен позитивно впливати на відносини між лікарем і пацієнтом, сприяти формуванню взаємної поваги і довіри та взаємовідповідальності за прийняте рішення. Такий додаток повинен стати одним цілим з історією хвороби, яка має важливе лікувально-діагностичне, науково-практичне, виховне і, звичайно, дуже важливе юридичне значення.

Наочні приклади

Звертаючись до юридичної практики у сфері медичного права, наведемо приклади справ в аналізованому контексті: в одному із судів розглядалась справа, за позовом гр. А. про відшкодування шкоди (матеріальної шкоди у сумі — 287 грн 21 коп. та моральної – у сумі 10000 грн) до одного з лікувальних закладів за неналежне надання медичної допомоги – лікування і протезування зубів. Позивач у судовому засіданні вказував, зокрема, і на порушення лікарем процедури отримання інформованої згоди на медичне втручання. Розглянувши усі матеріали справи, вислухавши пояснення сторін, суд (перша інстанція) ухвалив рішення у позові гр. А. відмовити. Але гр. А. звернулась до апеляційного суду і за результатами розгляду справи було ухвалено рішення, згідно з яким апеляційну скаргу задовольнили частково, а саме вирішено стягнути з відповідача матеріальну шкоду в сумі 287 грн 21 коп. і моральну – в сумі 2000 грн. На сьогодні справа готується для оскарження до касаційної інстанції з боку представників відповідача.

Ще одним прикладом є справа з приводу неналежного надання медичної допомоги неповнолітньому гр. Р., що звернувся до одного з лікувальних закладів з приводу поганого самопочуття. Лікар всупереч вимог, встановлених у чинному законодавстві, провів медичне втручання, що не входило до його спеціалізації, оскільки він не мав відповідного сертифіката спеціаліста. Окрім цього медичний працівник порушив норми чинного законодавства України про охорону здоров’я, зокрема, у частині отримання добровільної інформованої згоди на медичне втручання, оскільки згідно з п. 3 ст. 284 Цивільного кодексу України та ст. 42 Основ законодавства України про охорону здоров’я медичне втручання проводиться лише за умови інформованої та добровільної згоди. Батько пацієнта звернувся з оскарженням неправомірних дій лікаря до управління охорони здоров’я, прокуратури і головного лікаря закладу, де надавалась медична допомога. Якщо використання таких способів захисту буде недієвим, наступним кроком буде звернення до суду з позовом про відшкодування моральної і матеріальної шкоди, заподіяної внаслідок неналежного надання медичної допомоги гр. Р.